Esquizofrenia

Introducción.
Ninguna enfermedad ha despertado tanto el interés de diversos investigadores a lo largo de la historia, como la Esquizofrenia. Probablemente parte del motivo de que esto sea así se deba al temor a la locura, tan enraizado en el género humano.
Los conceptos referentes al origen, evolución y modo de tratar la enfermedad han evolucionado a través del tiempo, esta evolución se ha visto enriquecida con el enorme caudal de nuevos descubrimientos surgidos en la presente década, que han impuesto un giro de 180 grados respecto a las antiguas concepciones que se tenían de la enfermedad y han abierto la puerta hacía un nuevo mundo para estos pacientes, al ofrecerles alternativas terapéuticas con menor cantidad de los molestos efectos secundarios de los neurolépticos convencionales y haciendo posible la rehabilitación y reinserción del enfermo a una vida plena y sin estigmas.
El propósito de este artículo es hacer una breve revisión dirigida a médicos generales o de otras especialidades no psiquiátricas, para facilitar su conocimiento de esta enfermedad con el propósito de favorecer su familiarización con esta patología tan frecuente en los diversos medios étnicos y culturales y tan desconocida.
Historia.
La enfermedad que actualmente conocemos como "Esquizofrenia" ha tenido un curso histórico sumamente interesante, despertando el interés de gran cantidad de estudiosos -no necesariamente relacionados con las Ciencias Médicas- que han dejado plasmadas sus observaciones y experiencias, así como los resultados de sus investigaciones en numerosos escritos, aparecidos en publicaciones científicas o no.
Un hecho es real: el humano le ha temido siempre a la locura, y quizá ese mismo temor es el que nos ha llevado a lo largo de la historia a adoptar métodos de tratamiento a veces inhumanos y crueles, para con los afectos por esta enfermedad.
La incomprensión que se tenía de la enfermedad, fruto de nuestra ignorancia, está siendo superada paulatinamente y ahora disponemos de una gran cantidad de información respecto de la misma, surgida de la sofisticación de los métodos de investigación derivada del notable avance de la ciencia y la tecnología.
Si bien es cierto que aún estamos en el preámbulo, en la actualidad disponemos de suficientes elementos de juicio que nos permiten facilitar la comprensión de esta enfermedad y, lo que es aún más importante, la comprensión de los enfermos.
La descripción de su sintomatología en un plano meramente formal se remonta al año 1852, cuando el psiquiatra belga Benedict Morel la describe con el nombre de "démence précoce"; este término fue retomado 44 años más tarde por Emil Kraepelin, de origen alemán, quien en 1896 reunió bajo el término de "dementia praecox" a una gran diversidad de síndromes psicóticos cuyo inicio se ubicaba en la adolescencia y tenía un curso crónico de deterioro progresivo que terminaba en demencia.
Sin embargo, el término "Esquizofrenia" no se encuentra en la literatura sino hasta en 1911, cuando el psiquiatra suizo Eugene Bleuler introdujo dicho término para substituir al de "demencia precoz". De entonces a la fecha las concepciones en torno a la enfermedad, a su etiología, psicopatología y pautas terapéuticas han evolucionado enormemente.
Sin ninguna duda, los mayores avances en la comprensión de la enfermedad se han logrado en la presente década, gracias a la aplicación de nuevos métodos de investigación y a la introducción de una serie de recursos diagnósticos cada día más sofisticados.
Definición.
El término "Esquizofrenia" se refiere a un grupo de trastornos de curso generalmente crónico con deterioro cognitivo progresivo -aunque algunos casos evolucionan hacia la recuperación parcial o total- caracterizados por un deterioro significativo del funcionamiento con alteración del pensamiento, el afecto y la conducta; la causa de las manifestaciones clínicas se ha ubicado en una alteración de la neurotransmisión localizada predominantemente en varios subtipos de transmisores dopaminérgicos, sin que esto descarte la participación de otros neurotransmisores como los serotoninérgicos.Esto contribuye a explicar la diversidad de las manifestaciones clínicas de la afección.
Sin embargo, la etiología de la enfermedad permanece aún oculta y se han postulado gran variedad de teorías intentando explicarla. Desde los trabajos iniciales que enfocaban la etiología desde aspectos puramente orgánicos, hasta que se adoptó una línea de pensamiento psicodinámica, los esfuerzos por encontrar una causa ambiental, una noxa, una alteración endocrinológica, etc..., se han postulado gran cantidad de hipótesis que intentaban dar una explicación aislada al origen de la misma.
En la actualidad los esfuerzos se centran en los estudios de los neurotransmisores y en estudios de linkaje fundamentados en la utilización de marcadores de vulnerabilidad genetica y marcadores genéticos.
Epidemiología.
La incidencia de la Esquizofrenia se ha estimado en 1/1000, los hombres y las mujeres son afectados en la misma proporción, aunque suele observarse un inicio más tardío de la enfermedad en las mujeres.
Signos y Síntomas.
La sintomatología de la esquizofrenia se concentra en tres esferas básicas: el pensamiento, el afecto y la conducta.
Las manifestaciones clínicas son variadas y van a depender de muchos factores involucrados.
En términos generales la sintomatología incluye:
• Alteración de la actividad psicomotríz. El paciente puede estar retraído, agitado, puede adoptar posturas, hacer muecas, rituales, o estar catatónico.
• Contenido anormal en el pensamiento. El paciente puede presentar un pensamiento con contenido empobrecido, ideas delirantes o delirium o ideas de referencia.
• Alteración del curso del pensamiento. El paciente puede presentar pensamiento concreto, ilógico, incongruente, incoherente, circunstancial, tangencial; con pérdida de la hilación y de la capacidad de asociación; recurrir al uso de neologismos, con bloqueos del pensamiento o ecolalia.
• Alteraciones de la sensopercepción. Estas pueden manifestarse por medio de alucinaciones (más frecuentemente auditivas), aunque esto no descarta la presencia de alucinaciones de otro tipo.
• Afecto inapropiado. El afecto suele percibirse aplanado, embotado, simple o lábil.
• Pérdida de los límites del Yo. El paciente puede incluso presentar confusión sexual y ser incapaz de diferenciar entre la realidad externa y la interna.
• Deterioro progresivo. Su nivel de funcionamiento tiende a experimentar un deterioro gradual, el cual se acrecienta con cada crisis.
• Retraimiento. El paciente puede experimentar retraimiento social y emocional, inadecuación sexual, agresividad, etc.
Diagnóstico:
Se han establecido una gran cantidad de criterios para el diagnóstico de la Esquizofrenia, desde tiempos de Bleuler y Kraepelin se ha dispuesto de tablas con los criterios diagnósticos de la enfermedad.
En la actualidad, con el fín de uniformar el diagnóstico se dispone de las pautas emitidas por la Organización Mundial de la Salud en el Capítulo "F" de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Según los criterios propuestos por la OMS en el CIE-10, "el requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos 1 a 4 (descritos a continuación) o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el 5 y el 8, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más".
Los grupos sintomáticos referidos son los siguientes:
• Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
• Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
• Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
• Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).
• Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
• Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
• Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
• Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.
• Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Tratamiento.
Aunque en el pasado algunos terapeutas sostenían que los fármacos no tenían cabida en el tratamiento de la esquizofrenia, en la actualidad la mayor parte del esfuerzo terapéutico va dirigido en ese sentido.
Es importante enfatizar que el tratamiento debe orientarse a todos los aspectos de la enfermedad. Diferentes estudios realizados han mostrado que las intervenciones terapéuticas combinadas (psicofármacos, psicoterapia, intervención familiar, intervención social, etc.) son mucho más efectivas que los abordajes excluyentes de otras opciones.
La terapia conductista ha sido de utlidad al facilitar nuevos patrones de conducta en el paciente, facilitando el aparecimiento de conductas más normales y adaptativas
La terapia familiar constituye un punto crucial en el tratamiento de estos pacientes. El esquizofrénico generalmente experimenta un deterioro de las relaciones familiares e interpersonales en general. Uno de los grandes problemas de la enfermedad viene de la poca comprensión que existe sobre la misma a nivel general. El rol de la familia y amigos cercanos como estructuras de apoyo al paciente esquizofrénico es de suma importancia y no deben escatimarse esfuerzos dirigidos a mejorar las deterioradas relaciones familiares e interpersonales y a favorecer el involucramiento cada vez mayor de la familia y amigos en el proceso terapéutico del esquizofrénico.
La psicoterapia de grupo ha mostrado ser efectiva en combinación con las otras formas de tratamiento, más que si se utiliza como única opción aislada. El abordaje debe centrarse en los aspectos de la vida cotidiana del paciente, en las prioridades, programas, conflictos y relaciones interpersonales.
La intervención ambiental, basada en las técnicas propuestas por Madison han mostrado ser de mucha utilidad al facilitar la reinserción del pacientes a su medio ambiente social, familiar y laboral.
La introducción de la Clorpromazina, en 1951, constituyó uno de los logros más importantes en los avances en el tratamiento de la esquizofrenia. Este fue el primero de una nueva clase de fármacos cuyo uso cambio radicalmente el tratamiento de la esquizofrenia.
Luego de la Clorpromazina surgió una gran cantidad de productos derivados y/o familiarizados con esta, constituyéndose un grupo de medicamentos conocidos como fenotiazinas, de los cuales se han diferenciado tres grupos básicos:
• Alifáticas: Que incluyen Acepromacina, Ciamepromazina, Clorpromazina, Levomepromazina, Mesoridazina, Metoxipromazina, Promazina, Prometazina, Propiomazina y Trifluopromazina
• Piperidínicas: Entre las que destacan Pipotiazina, Properciazina y Tioridazina.
• Piperazínicas: Que incluyen Butilpiperazina, Dixirazina, Flufenazina, Oxalflumazina, Pefenazina, Proclorperazina, Tioproperazina y Trifluoperazina.
Una vez se generalizó la aceptación de los neurolépticos, pronto comenzaron a hacerse evidentes los desagradables efectos secundarios derivados de su uso, de los cuales, quizá del más temible de todos, la Disquinesia Tardía, se encuentran los primeros estudios en 1957, aunque su relación con el uso de neurolépticos se estableció hasta muchos años después.
Otro de los temibles efectos secundarios, este derivado del uso en combinación con medicamentos como el Carbonato de litio, lo constituye el Síndrome Neuroléptico Maligno, cuyos primeros reportes se remontan a 1980.
También entre las novedades del pasado se encuentran las Butirofenonas, entre las que destacan: Benperidol, Droperidol, Fluanizona, Haloperidol, Lemperona, Pipamperona y Trifluoperidol.
Otras opciones terapéuticas utilizadas incluyen:
• Benzamidas como la Amisulprida, Prosulprida, Sulpirida, Sultoprida y Tiaprida.
• Dibenzooxazepinas como la Loxapina.
• Dibenzotiazepinas entre las que se incluyen a la Clotiapina, Metiapina y Octocletepina.
• Dibenzozazepinas como la Fluperlapina y la Perlapina.
• Difenilbutilpiperidinas que incluyen a la Carpipramina, Fluspirileno, Penfluridol y Pimozida.
• Indoles como Molindona y Oxipertina.
• Tioxantenos como Clopentixol, Clorprotixeno, Flupentixol, Tiotixeno y Zuclopentixol.
• Y por último, los nuevos antipsicóticos, entre los que destacan la Clozapina, la Olanzapina y el Risperidol.
Sin embargo, pese al avance logrado en el tratamiento con la introducción de los nuevos antipsicóticos, aún estamos lejos de encontrar el antipsicótico ideal, por el momento el manejo ideal consiste en una combinación de todas las opciones terapéuticas junto con el uso de psicofármacos tratando de utilizar la dosis mínima efectiva que nos permita obtener un buen efecto terapéutico con un mínimo de efectos secundarios o colaterales.En ese sentido, la ventaja le tienen los nuevos antipsicóticos que poseen un perfil terapéutico similar al de los neurolépticos convencionales pero con menor incidencia de efectos secundarios de tipo extrapiramidal, que lleva en muchos casos al fracaso terapéutico por el abandono del tratamiento por parte del paciente debido a la intolerancia del fármaco.
Con lo descrito aquí no se pretende agotar el tema, de hecho la Esquizofrenia llena muchos capítulos de las más diversas obras, esta sólo es una breve y superficial aproximación dirigida al clínico no familiarizado con las patologías psiquiátricas.